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[民事]复议申请书(申请人对驳回人身安全保护令申请复议用)
[日期:2019-03-13] 字号:[ ] 本文已被浏览过:1251次 视力保护色:

复议申请书



复议申请人:×××,男/女,××××年××月××日出生,×族,……(写明工作单位和职务或者职业),住……。联系方式:……。

法定代理人/指定代理人:×××,……。

委托诉讼代理人:×××,……。

被申请人:×××,……。

……

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项:

1.撤销你院(××××)……民保令……号驳回申请民事裁定;

2.……(写明保护申请人人身安全的措施)

事实和理由:

复议申请人×××与被申请人×××申请人身安全保护令一案,不服你院××××年××月××日作出(××××)……民保令……号驳回申请裁定,申请复议。

……(写明申请复议的事实和理由)

此致

××××人民法院


附:××××人民法院(××××)……民保令……号民事裁定书


复议申请人(签名或者盖章)

××××年××月××日

【说明】

1.本样式根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第三十一条制定,供对驳回人身安全保护令申请的裁定不服的申请人,向作出裁定的人民法院申请复议用。

2.申请人对驳回人身安全保护令申请不服的,可以自裁定生效之日起五日内向作出裁定的人民法院申请复议一次。

3.本申请书的请求事项应当写明撤销驳回申请的原裁定,并写明申请采取以下人身安全保护令措施:()禁止被申请人实施家庭暴力;()禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人和其相关近亲属;()责令被申请人迁出申请人住所;()保护申请人人身安全的其他措施。

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